الطب الوقائى: أغسطس 2016

الجمعة، 19 أغسطس 2016

الأهمية التشخيصية لقياس الهرمونات التناسلية

الأهمية التشخيصية لقياس الهرمونات التناسلية

(أ) سن البلوغ ( Puberty):

مرحلة البلوغ هي المرحلة التي تبدا الأعضاء التناسلية فيها بالعمل الكامل وهو العمر الذي تبدأ فيه الخواص الجنسية لكل جنس من ذكر أو أنثى بالظهور، ويكون متوسط عمر سن البلوغ في بدء هذه المرحلة في الذكور ما بين 13 - 16 سنة ، وفي الاناث ما بين 11 - 14 سنة ، وتتميز هذه المرحلة عند الذكور بإفراز السائل المنوي في القضيب عند الوصول إلى الشبق الجنسي ، ونمو شعر اللحية وشعر العانة ، وخشونة الصوت، وفي الإنثاث بدء الطمث الشهري ونمو الأثداء وتكورها ونمو شعر العانة ، وحدة نبرات الصوت وإرتفاعها.

(ب) الدورة الشهرية الطبيعية في الاناث واسباب عدم انتظامها:

الدورة الشهرية (الحيض) هو الإنسياب الدوري للدم أثناء فترة الخصوبة عند المرأة والتي تبدأ ما بين 12 - 13 سنة ، وتنتهي في سن اليأس ، ومعدل دوام الحيض يتراوح ما بين 3 - 5 أيام ، وتختلف مدته عند مختلف النساء، وقد تكون مدته من يوم إلى ثمانية ايام، وكمية الدم المفرزة في البكاري 30 جرامآ وفي غيرهم تتراوح ما بين 180 - 241 جرامآ ، ونسبة من يحيض من النساء كل 28 يوم هي 71%.

للدورة الشهرية عدة أدوار :

الدور الأول : ( Follicular Phase):

ويبدأ في الايام من 1 - 14 من الدورة ، ويكون كمستوى هرمون الاستروجين في بدايتها منخفضآ مما يؤثر سلبياً(Negative Feed Back) على كل من (Hypothalamus) والغدة النخامية وبالتالي يؤدي إلى زيادة إفراز هرموني(LH) و(FSH)، ويكون هرمون البروجيستيرون أثناء هذه المرحلة منخفضاً، وبنهاية هذه المرحلة يرتفع مستوى الاستروجين مؤدياً إلى تأثير إيجابي (Positive Feed Back) على كل من الهايبوثلامس(Hypothalamus) والغدة النخامية مما يسبب زيادة مستوى الهرمونات المنشطة للغدد التناسلية(Gonadotrophins) وفي هذا الدور تبدأ البويضة بالتكون حتى تصل إلى مرحلة النضج ويتقشر غشاء الرحم المتكون من الدورة السابقة ويحل محله غشاء جديد يكون مستعداً لتسلم البويضة المخصبة.

الدور الثاني: مرحلة التبويض(Ovulatory Phase):

يستغرق حوالي 48ساعة(14-15) في منتصف الدورة فيكون مستوى الاستروجين و(LH) و(FSH) مرتفعاً وتخرج البويضة من المبيض حيث تمر خلال قناة فالوب وهي مستعدة للقاء الخلية الذكرية الجنسية(النطفة) وهذه هي فترة الإخصاب في الدورة الشهرية حيث يمكن أن يتم فيها الحمل إن حدث الجماع الجنسي فيها.

الدور الثالث:

يقع في الأيام ما بين 15و23 وهو دور فعالية الجسم الأصفر(Corpus Iuteum) الذي يجعل غشاء الرحم يمسك بالبويضة الملقحة عند وصولها.

الدور الرابع:(Luteal Phase):

يتميز بارتفاع مستوى البروجيستيرون والاستروجين مع الانخفاض التدريجي لهرمونات (LH)و(FSH) ويمتد من الأيام 23-28، وهو وقت التنكس عند عدم حدوث الحمل حيث يستعد غشاء الرحم للتقشر والسقوط من جديد.

وهناك عدد كبير من النساء اللواتي يقمن بتسجيل دقيق لأيام بدء الحيض عندهن واليوم الذي يتوقعن حدوث الحيض الجديد وبهذه الطريقة يكّن على علم بإمكانية حدوث الحمل إن تم جماعهن الجنسي في أيام خصبهن، وذلك بغرض التخطيط للأعمال والإلتزامات الإجتماعية القادمة.

ويمكن حدوث إختلاف كبير في أوقات العادة الشهرية للحيض فهناك عدة نساء يطمثن بمدد تتراوح ما بين 27إلى 29يوماً وعدد آخر تتراوح ما بين 26إلى 30يوماً ويقّدر بعض الباحثين مقدار الدم المنساب في كل فترة حيض بما يتراوح ما بين 180 إلى 241جراماً.

هناك تغيرات تحدث في إفراز هرمونات الأندروجن(Androgen)، مثل التيستستيرون، وذلك أثناء الدورة الشهرية وتكون ذروة هذه التغيرات في منتصف الدورة مما يؤدي إلى زيادة الرغبة الجنسية في هذا الوقت.

عدم إنتظام الدورة الشهرية:

1- إنقطاع الطمث:

يحدث غالباً أول طمث ما بين 12إلى 13سنة وقد يعتبر التأخير إلى سن18في ضمن الحدود الطبيعية ولكن إن استمر إلى أبعد من ذلك فتصبح الحالة حينذاك مرضية ويقال لها إنقطاع الطمث الإبتدائي، ومن بين أسباب إنقطاع الحيض هو عدم وجود ثقب في غشاء البكاره أو عجز في نشوء المبيضين أو النقص في إفراز هرمونات الغدة الدرقية أو الكظرية، كما يحدث في الحالات الشديدة من سوء التغذية وفقر الدم والسل والروماتيزم والحمى والتيفوئيد ويتبع فترة توقف الطمث هذا ألم شديد أسفل البطن وقد يدل على حمل خارج الرحم أحياناُ وهذا يعني بقاء الجنين في قناة فالوب بدلاً من الرحم وعند استمرار الجنين بالنمو يتمزق أنبوب فالوب ويسبب حدوث نزف داخلي شديد.

2- غزارة الطمث:

هو تتابع حالة النزف في غير وقته أو إستمرار الحيض لوقت طويل، وأكثر الأسباب المؤدية لهذا الاضطراب هو وجود ورم ليفي في الرحم أو مرض التهابي في منطقة الحوض، وهناك أسباب أخرى هي عدم إكتمال الغشاء الداخلي للرحم أو عدم التوازن الهرموني أو نقص في إفراز هرمونات الغدة الدرقية أو صدمة نفسية أو عقلية، وكل حالة يستمر فيها الحيض أكثر من ثمانية أيام يجب أن تعتبر حالة غير طبيعية.

3- عسر الطمث:(طمث يصاحبه الألم):

هي تشنجات وأوجاع تحدث أثناء دورة الطمث الشهرية، ويمكن أن يكون سببها ضيق أو أنحناء في عنق الرحم أو ورم تليفي في الرحم او كيس في المبيض او نتيجة سوء تغذية فقط أو حالة تنكس صحي عام، ويحدث ذلك عادة عند النساء اللواتي لم يرزقن أطفالآن وقد يبدأ الألم قبل بدء الطمث ببضع ساعات وقد يستمر الألم طيلة بقاء الحيض وتكون أكثر ألمآ اسفل البطن وتمتد إلى المهبل واسفل الظهر والفخذين ويبقى التشنج المؤلم حوالي ثلاث دقائق مع فترة راحة بين تشنج وآخر يمتد من 15 - 20 دقيقة ، ويتكون الأعراض الاخرى المصاحبة هي الصداع ووجع الظهر والتوتر العصبي وسرعة الإثارة والبول المتكرر.

والعلاج الإعتيادي لمثل هذه الحالة هو الراحة في السرير ووضع جسم حار على أسفل البطن وأخذ حبوب مهدئة ومسكنة للألم كالكودائين والبارسيتمول أو الاسبرين ، وقد تساعد بعض التمرينات الرياضة على التغلب على التوعك وخاصة بإستعمال ما يدعى بـ (مشية أو قفزة الكنغر) والتي باتت اليوم كثيرة الإستعمال ، أما إذا إستمر الألم والتشنج فلا بد من إجراء عملية توسيع عنق الرحم.

يقوم هرمونان من هرمونات المبيض بالسيطرة وتنظيم الطمث الشهري وهما الأستروجين الذي يسبب الطمث ، والبروجستيرون الذي يحافظ على الحمل والذي يمكن أن يُحدث حالة شبه الحمل أيضآ ، ويوجد هذين الهرمونين في تركيب حبوي منع الحمل.

من المألوف أن تشعر النساء بنوع من التوعك وعدم الراحة أثناء الحيض كالشعور بالصداع والغثيان وشعور بالضغط وبالثقل أسفل البطن ويجب ألاّ تحتلط هذه الأعراض مع أعراض عسر الطمث الذي يتميز بعدم إنتظام الحيض وظهور ألم أصيل فيه.

ويكون عسر الطمث على نوعين، أولي وثانوي:

عسر الطمث الألولي:

ويحدث عند الشابات من النساء ، وذلك نتيجة عدم توازن هرموني في الغالب وتزول أعراضه أو تقل كثيرآ بعد الحمل والولادة.

عسر الطمث الثانوي:

وهو أوجاع الطمث المكتسبة، وتظهر عادة في الحياة المتأخرة ، وقد تكون بسبب إلتهابات في منطقة الحوض أو ضعية غير طبيعية للرحم أو وجود ورم ليفي فيه ، كما يمكن أن يكون الإمساك المزمن وحالات الوقوف الخاطئة سببآ لحدوثه ايضآ ، ويزداد عادة عند التوتر الإنفعالي والنفسي.

يزيل إعطاء بعض الهرمونات خاصة الاستروجين اعراض حالات عسر الطمث الأولي بفعالية في اغلب الأحيان ، وكذلك قد يزيل إستعمال المواد المهدئة المعتدلة والكمادات الحارة هذه الأعراض ، وعندما تعتقد إمرأة شابة أن عسر الطمث قد اقعدها، فإنها تحتاج لبعض العلاج النفسي، وإذا بدأت شابة صغيرة في أول دوراتها الحيضية تشكة من تشنجات شديدة في بداية كل دورة فيجب عدم إهمال شكواها ومراجعة الطبيب المختص لإجراء كشف دقيق عليها لأن إخبارها بأن الألم سيزول بمضي الوقت لن يخفف من حالتها ولا يفيدها شيئآ.

قد تكون الجراحة ضرورية في حالات عسر الطمث الثانوي لإعادة وضعية الرحم إلى حالته الطبيعية أو لإزالة الورم الليفي من الرحم ، كما أن توسيع عنق الرحم هو وسيلة أخرى قد تساعد في إزالة الاعراض التي سببها هذا الاضطراب العضوي، أما الحالات التي يكون سببها مرض إلتهابي ، فيُعالج هذا المرض طبيّآ لإزالة الاعراض.

4- النزف الرحمي:

وهو نزف بين ايام الحيض الشهرية إما ببقع أو بنزف حقيقي ، وهو إشارة بوجود ورم ليفي في الرحم أو سرطان فيه، وإّا ظهرت هذه الحالة عند إمرأة لم تشكو من قبل من اضطراب في عادتها الشهرية فيجب أن تسرع لطلب نصيحة طبيبها حالآ وعرض نفسها لفحص دقيق.

5- الحيض البديل:

وهو عدم إنتظام المكان الذي يخرج منه الحيض ، فقد يقع الطمث الشهري من الأنف أو من مكان آخر غير المهبل والفرج.

(جـ) ظهور شعر في وجه وجسم السيدات( Hirsutism):

كثيرآ ما يكون ذلك عرضآ جانبيآ لإستعمال الأدوية المختلفة ، ولكن في بعض الحالات يكون السبب هو زيادة في إفراز هرمون التيستوستيرون الذي إذا زاد بنسبة كثيرة فإنه قد يؤدي إلى ترجل السيدات ( Virilism).

(د) سن اليأس ( Menopause):

وببلوغ هذا السن ( 40 - 50سنة) يرتفع مستى ( LH) و ( FSH) مع انخفاض مستوى كل من الإستروجين والبروجسترون، مما يؤدي في البداية إلى إضطرابات في الدورة الشهرية التي تنتهي بتوقفها تمامآ ، وتصبح السيدة غير قادرة على الإنجاب بعد هذا السن.

(هـ) العقم:

العقم هو عدم إمكانية الحمل والتكاثر، أي عدم تمكن الرجل والمرأة من إنجاب الأطفال ، ويقال لهذه الحالة أيضآ 0انعدام الخصوبة) ، أو وجود زوجان ليس بإستطاعتمها الحصول على طفل مع أنهما غير عقيمين.

فالعقم بصورة مطلقة حالة نادرة وفي كثير من الحالات التي أعتبرت بدون أمل من الزوجين نفسيهما، ظهر أن قدرة الذكر بتخصيب البويضة أو عدم إمكانية المرأة للحمل أمران يمكن علاجهما بصورة إيجابية تمامآ ، وقد أظهرت الإحصائيات أن 10% فقط من الأزواج لا يستطيعون حقآ إنجاب الاطفال.

اسباب العقم:

في حالات قليلة قد يكون سبب عقم الرجل هو وجود العنّة الجنسية أو عدم قابليته لإكمال العملية الجنسية، أو عدم تمكنه من إنتاج كميات كافية من الحيونات المنوية الكاملة ، وقد يكون سبب ذلك عدم نزول الخصيتين إلى كيس الصفن ، أو نتيجة ضمور الخصيتين بسبب علاج بالأشعة أو إصابة بأمراض، أو زيادة حرارة الخصيتين بسبب ملابس ضيقة، أو بسبب إستعمال مسرف للأدوية ، أو تناول المشروبات الكحولية، أو نتيجة لإضطراب غددية أو أمراض جنسية غير معالجة، أو بسبب عدن إستطاعة الحيوانات المنوية الذكرية الإنتقال إلى قناة المهبل الأنثوية لوجود إنسداد في القناة المنويةـ او تشويه في الاحليل أو البروستاتا، أو نتيجة أسباب نفسية وتوترات إنفعالية ، كأن يكون الرجل أو المرأة مشغولين أو قلقين بسبب عمل أو مال أو بعدم رغبة احدهما بالإتصال الجنسي وعندها يصبح الرجل عنيفآ.

وقد لا تستطيع المرأة الحمل وذلك لأن أعضاء التكاثر فيها غير متكاملة أو غير ناضجة أو غير مناسبة من حيث التركيب بشكل فعلي، ويقال عند ذلك بأنها عاقر بصورة مطلقة، أما في بقية الحالات فإن حالات العقم تكون نسبية ويمكن تحت ظروف مناسبة أن تحمل المرأة ، ومن الأسباب التي تمنع المرأة من الحمل عجز المبيض عن تكوين البويضة ، أو النقص في المبيضين أو وجود إلتهاب مهبلي مزمن أو التهاب في عنق الرحم.

وقد أظهرت الإحصائيات الطبية المختصة بأن كل 100 زيجة تشكو من العقم يكون 40% منها بسبب عجز في الغدة التناسلية الذكرية و20% بسبب عجز في هرمونات الأنثى و30% بسبب إضطرابات في أنابيب المرأة و10% بسبب الإتجاه العدائي لمحيط المهبل أو عنق الرحم (لا تسمح أجهزة التكاثر الأنثوية بحياة الحيوانات المنوية الذكرية بسبب وجود سائل مخاطي عدائي فيها يسبب ظهوره وجود مرض أو تآكل موضعي).

اعراض العقم:

لاغم أن أعراض العقم هي عدم الحمل نفسه ، فإن العوامل المسببة لإنعدام الخصوبة يجب أن تكتشف وتشخص بدقة بواسطة الفحص والإختبارات ، ويجب أن يبدأ الفحص أولا بحالات العنّة واضطراب تكوين البويضة الانثوية.

علاج العقم:

يعتمد علاج العقم عند الرجل وبل كل شيء على التشخيص الواضح الدقيق، فإن كان هناك مرض أو إرهاق شديد أو سوء تغذية أو إدمان على الكحول أو ما يشابهها من الاسباب فيجب البدء بمعالجتها أولى معالجة فعّالة وناجحة ثم القيام بعلاج تأهيلي له، وقيادة المريض لإنتشاله من هذه الحالات والأمراض، ومن المدهش أن يكون عدد من حالات العقم بسبب إرتداء ملابس داخلية ضيقة جدى تمنع الخصيتين من التعلق بحرية في الصفن وترفع حرارة النطف إلى درجة عالة، كما يجب على الطبيب أن يعرف إن كانت الخصيتان عاجزتين عن تكوين حيوانات امنوية صحيحة كافية بفحص كمية الحيوانات المنوي ونوعيتها، وعدد الحيوانات المنوية الذي يقل عن 20 مليون / ملليتر يعتبر غير ملائم للإنجاب ، وألاّ يكون عدد الحيوانات المنوي غير الطبيعية أكثر من 20% من مجموعها، كما يجب أن يقوم الطبيب بالكشف الدقيق على حياة الزوجينالجنسية، وحالة كل منهما الصحيّة وطعامهما ووضعية غددهما، فإن إحتاجت الغدد الزائفة لتصحيح فإن العلاج بالثارويد والكورتيزون قد يكون فعالآ، وفي بعض الحالات قد يكون التصحيح الجراحي لإزالة الإنسداد ضروريآ.

ينتج العقم في الرجال من إنعدام أو قلة الحيوانات المنوية وضعف حيويتها، كما ينتج العقم أيضآ من عدم القدرة على الإنتصاب ( Impotenec)، ويجب قياي الهرمونات المنشطة للغدد التناسلية (Gonadotrophins) والتيستستيرونلتحديد سبب وموضع الخلل إن وجد، فمثلآ زيادة مستوى هرمون اللبن ( Prolactin) يؤدي إلى نقص عدد الحيوانات المنوية مع الضعف الجنسي الثانوي (Secondary Hypogonadism) الذي نلاحظ فيه إنخفاض مستوى ( LH) و ( FSH) والتستستيرون، والسبب هنا هو قصور في وظيفة الغدة النخامية أو الهيبوثلامس(Hypothalamus).

ولكن في حالات الضعف الجنسي الإبتدائي ( Primary Hypogonadism) يكون السبب في الخصيتين مع ارتفاع مستوى ( lh) و ( fsh) وانخفاض مستوى التيستسوستيرون.

في حالات العقم الناء يكون إزالة الاورام أو الأكياس إن وجدت ضروريآ، وقد يكون التصحيح الجراحي فعّالا في حالة التشويه التركيبي، ويمكن معالجة الأخطاء في تكوين البويضة التي تظهر بواسطة الفحوصات الدقيقة بتسجيل حرارة الجسم عن طريق إعطاء هرمون الأستروجين والبروجيستيرون.

لقد وجد الاطباء في حالات كثيرة أن التثقيف الجنسي وشرح ابعاد الجنس وأسراره، هو كل ما يحتاج إليه الطلبيب لحل مشكلة الإخصاب بإزالة أو التغلب على أخطاء أحد الزوجين أو كليهما في تصرفاته الجنسية، للوصول إلى النتيجة الناجحة المطلوبة.

أما إذا كانت أسباب العقم ناتجة عن قذف سريع او عنة جنسية أو صعوبات عملية من عملية الجماع نفسه ، والتي تقاوم العلاج وكون تبني طفل هو حلآ لا يرضي الزوجين ، فإن التلقيح الإصطناعي (Artificial Insemination) بإستعمال حيوانات منوية للزوج نفسه إن كانت فعّالة هو الحل.

يعتبر تحليل الكروموسومات(وهي اجسام على شكل قضبان صغيرة داخل نواة الخلية الحية وتمتلك الوحدات البيولوجية للوراثة والتي تدعى الجينات أو المسببات الوراثيه) وبالانجليزية تسمى (Chromosomal Analysis) ضروريآ في حالات العقم عند الذكور والاناث وفي حالة إضطرابات أو غياب الدورة الشهرية في الإناث أيضآ.

(و) العقم وعدم إنتظام الدورة الشهرية:

تكون المرحلة الأخيرة للدورة الشهرية قصيرة ومستوى هرمون البروجيسترون منخفضآ في السيدة العاقر( Infertile) وقد يكون طول فترة الدورة الشهرية أمرآ طبيعيآ ولكن لا يكون هناك تبويض.

ويتم تشخيص انقطاع الطمث الإبتدائي ( Primary Amenorrhea) إذا لم تنزل الدورة الشهرية حتى سن 15 أو 16 سنة ، وتتميز الهرمونات بإرتفاع مستوى ( L.H) و ( F.S.H) واخفاض مستوى الاستروجين.

كما يتم أيضآ تقييم مستوى الهرمونات المنشطة للغدد التناسلية والهرمونات التناسلية في حالة إنقطاع الطمث الثانوي ( Secondary Amenorrhea).

الخميس، 18 أغسطس 2016

شرح كامل و بالصور لعملية سحب الدم

BLOOD COLLECTION:

ROUTINE VENIPUNCTURE AND SPECIMEN HANDLING

Objectives for the tutorial:

Describe and perform the venipuncture process including:
1. Proper patient identification procedures.
2. Proper equipment selection and use.
3. Proper labeling procedures and completion of laboratory requisitions.
4. Order of draw for multiple tube phlebotomy.
5. Preferred venous access sites, and factors to consider in site selection, and ability to differentiate between the feel of a vein, tendon and artery.
6. Patient care following completion of venipuncture.
7. Safety and infection control procedures.
8. Quality assurance issues.
Identify the additive, additive function, volume, and specimen considerations to be followed for each of the various color coded tubes.
List six areas to be avoided when performing venipuncture and the reasons for the restrictions.
Summarize the problems that may be encountered in accessing a vein, including the procedure to follow when a specimen is not obtained.
List several effects of exercise, posture, and tourniquet application upon laboratory values.

VENIPUNCTURE PROCEDURE

The venipuncture procedure is complex, requiring both knowledge and skill to perform. Each phlebotomist generally establishes a routine that is comfortable for her or him. Several essential steps are required for every successful collection procedure:

Identify the patient.
Assess the patient's physical disposition (i.e. diet, exercise, stress, basal state).
Check the requisition form for requested tests, patient information, and any special requirements.
Select a suitable site for venipuncture.
Prepare the equipment, the patient and the puncture site.
Perform the venipuncture.
Collect the sample in the appropriate container.
Recognize complications associated with the phlebotomy procedure.
Assess the need for sample recollection and/or rejection.
Label the collection tubes at the bedside or drawing area.
Promptly send the specimens with the requisition to the laboratory.

ORDER FORM / REQUISITION

A requisition form must accompany each sample submitted to the laboratory. This requisition form must contain the proper information in order to process the specimen. The essential elements of the requisition form are:

Patient's surname, first name, and middle initial.
Patient's ID number.
Patient's date of birth and sex.
Requesting physician's complete name.
Source of specimen. This information must be given when requesting microbiology, cytology, fluid analysis, or other testing where analysis and reporting is site specific.
Date and time of collection.
Initials of phlebotomist.
Indicating the test(s) requested.

An example of a simple requisition form with the essential elements is shown below:

LABELING THE SAMPLE

A properly labeled sample is essential so that the results of the test match the patient. The key elements in labeling are:

Patient's surname, first and middle.
Patient's ID number.
NOTE: Both of the above MUST match the same on the requisition form.
Date, time and initials of the phlebotomist must be on the label of EACH tube.

Automated systems may include labels with bar codes.

Examples of labeled collection tubes are shown below:

EQUIPMENT:

THE FOLLOWING ARE NEEDED FOR ROUTINE VENIPUNCTURE:

Evacuated Collection Tubes - The tubes are designed to fill with a predetermined volume of blood by vacuum. The rubber stoppers are color coded according to the additive that the tube contains. Various sizes are available. Blood should NEVER be poured from one tube to another since the tubes can have different additives or coatings (see illustrations at end).
Needles - The gauge number indicates the bore size: the larger the gauge number, the smaller the needle bore. Needles are available for evacuated systems and for use with a syringe, single draw or butterfly system.
Holder/Adapter - use with the evacuated collection system.
Tourniquet - Wipe off with alcohol and replace frequently.
Alcohol Wipes - 70% isopropyl alcohol.
Povidone-iodine wipes/swabs - Used if blood culture is to be drawn.
Gauze sponges - for application on the site from which the needle is withdrawn.
Adhesive bandages / tape - protects the venipuncture site after collection.
Needle disposal unit - needles should NEVER be broken, bent, or recapped. Needles should be placed in a proper disposal unit IMMEDIATELY after their use.
Gloves - can be made of latex, rubber, vinyl, etc.; worn to protect the patient and the phlebotomist.
Syringes - may be used in place of the evacuated collection tube for special circumstances.

ORDER OF DRAW

Blood collection tubes must be drawn in a specific order to avoid cross-contamination of additives between tubes. The recommended order of draw for plastic vacutainer tubes is:

First - blood culture bottle or tube (yellow or yellow-black top)
Second - coagulation tube (light blue top). If just a routine coagulation assay is the only test ordered, then a single light blue top tube may be drawn. If there is a concern regarding contamination by tissue fluids or thromboplastins, then one may draw a non-additive tube first, and then the light blue top tube.
Third - non-additive tube (red top)
Last draw - additive tubes in this order:
1. SST (red-gray or gold top). Contains a gel separator and clot activator.
2. Sodium heparin (dark green top)
3. PST (light green top). Contains lithium heparin anticoagulant and a gel separator.
4. EDTA (lavender top)
5. ACDA or ACDB (pale yellow top). Contains acid citrate dextrose.
6. Oxalate/fluoride (light gray top)

NOTE:Tubes with additives must be thoroughly mixed. Erroneous test results may be obtained when the blood is not thoroughly mixed with the additive.

PROCEDURAL ISSUES

PATIENT RELATIONS AND IDENTIFICATION:

The phlebotomist's role requires a professional, courteous, and understanding manner in all contacts with the patient. Greet the patient and identify yourself and indicate the procedure that will take place. Effective communication - both verbal and nonverbal - is essential.

Proper patient identification MANDATORY. If an inpatient is able to respond, ask for a full name and always check the armband or bracelet for confirmation. DO NOT DRAW BLOOD IF THE ARMBAND OR BRACELET IS MISSING. For an inpatient the nursing staff can be contacted to aid in identification prior to proceeding.

An outpatient must provide identification other than the verbal statement of a name. Using the requisition for reference, ask a patient to provide additional information such as a surname or birthdate. A government issued photo identification card such as a driver's license can aid in resolving identification issues.

If possible, speak with the patient during the process. The patient who is at ease will be less focused on the procedure. Always thank the patient and excuse yourself courteously when finished.

PATIENT'S BILL OF RIGHTS:

The Patient's Bill of Rights has been adopted by many hospitals as declared by the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). The basic patient rights endorsed by the JCAHO follow in condensed form are given below.

The patient has the right to:

Impartial access to treatment or accommodations that are available or medically indicated, regardless of race, creed, sex, national origin, or sources of payment for care.
Considerate, respectful care.
Confidentiality of all communications and other records pertaining to the patient's care.
Expect that any discussion or consultation involving the patient's case will be conducted discretely and that individuals not directly involved in the case will not be present without patient permission.
Expect reasonable safety congruent with the hospital practices and environment.
Know the identity and professional status of individuals providing service and to know which physician or other practitioner is primarily responsible for his or her care.
Obtain from the practitioner complete and current information about diagnosis, treatment, and any known prognosis, in terms the patient can reasonably be expected to understand.
Reasonable informed participation in decisions involving the patient's health care. The patient shall be informed if the hospital proposes to engage in or perform human experimentation or other research/educational profits affecting his or her care or treatment. The patient has the right to refuse participation in such activity.
Consult a specialist at the patient's own request and expense.
Refuse treatment to the extent permitted by law.
Regardless of the source of payment, request and receive an itemized and detailed explanation of the total bill for services rendered in the hospital.
Be informed of the hospital rules and regulations regarding patient conduct.

VENIPUNCTURE SITE SELECTION:

Although the larger and fuller median cubital and cephalic veins of the arm are used most frequently, the basilic vein on the dorsum of the arm or dorsal hand veins are also acceptable for venipuncture. Foot veins are a last resort because of the higher probability of complications.

Certain areas are to be avoided when choosing a site:

Extensive scars from burns and surgery - it is difficult to puncture the scar tissue and obtain a specimen.
The upper extremity on the side of a previous mastectomy - test results may be affected because of lymphedema.
Hematoma - may cause erroneous test results. If another site is not available, collect the specimen distal to the hematoma.
Intravenous therapy (IV) / blood transfusions - fluid may dilute the specimen, so collect from the opposite arm if possible. Otherwise, satisfactory samples may be drawn below the IV by following these procedures:
- Turn off the IV for at least 2 minutes before venipuncture.
- Apply the tourniquet below the IV site. Select a vein other than the one with the IV.
- Perform the venipuncture. Draw 5 ml of blood and discard before drawing the specimen tubes for testing.
Lines - Drawing from an intravenous line may avoid a difficult venipuncture, but introduces problems. The line must be flushed first. When using a syringe inserted into the line, blood must be withdrawn slowly to avoid hemolysis.
Cannula/fistula/heparin lock - hospitals have special policies regarding these devices. In general, blood should not be drawn from an arm with a fistula or cannula without consulting the attending physician.
Edematous extremities - tissue fluid accumulation alters test results.

PROCEDURE FOR VEIN SELECTION:

Palpate and trace the path of veins with the index finger. Arteries pulsate, are most elastic, and have a thick wall. Thrombosed veins lack resilience, feel cord-like, and roll easily.
If superficial veins are not readily apparent, you can force blood into the vein by massaging the arm from wrist to elbow, tap the site with index and second finger, apply a warm, damp washcloth to the site for 5 minutes, or lower the extremity over the bedside to allow the veins to fill.

PERFORMANCE OF A VENIPUNCTURE:

Approach the patient in a friendly, calm manner. Provide for their comfort as much as possible, and gain the patient's cooperation.
Identify the patient correctly.
Properly fill out appropriate requisition forms, indicating the test(s) ordered.
Verify the patient's condition. Fasting, dietary restrictions, medications, timing, and medical treatment are all of concern and should be noted on the lab requisition.
Check for any allergies to antiseptics, adhesives, or latex by observing for armbands and/or by asking the patient.
Position the patient. The patient should either sit in a chair, lie down or sit up in bed. Hyperextend the patient's arm.
Apply the tourniquet 3-4 inches above the selected puncture site. Do not place too tightly or leave on more than 2 minutes (and no more than a minute to avoid increasing risk for hemoconcentration). Wait 2 minutes before reapplying the tourniquet.
The patient should make a fist without pumping the hand.
Select the venipuncture site.
Prepare the patient's arm using an alcohol prep. Cleanse in a circular fashion, beginning at the site and working outward. Allow to air dry.
Grasp the patient's arm firmly using your thumb to draw the skin taut and anchor the vein. The needle should form a 15 to 30 degree angle with the surface of the arm. Swiftly insert the needle through the skin and into the lumen of the vein. Avoid trauma and excessive probing.
When the last tube to be drawn is filling, remove the tourniquet.
Remove the needle from the patient's arm using a swift backward motion.
Press down on the gauze once the needle is out of the arm, applying adequate pressure to avoid formation of a hematoma.
Dispose of contaminated materials/supplies in designated containers.
Mix and label all appropriate tubes at the patient bedside.
Deliver specimens promptly to the laboratory.

PHLEBOTOMY PROCEDURE ILLUSTRATED:

PERFORMANCE OF A FINGERSTICK:

Follow the procedure as outlined above for greeting and identifying the patient. As always, properly fill out appropriate requisition forms, indicating the test(s) ordered.

Verify the patient's condition. Fasting, dietary restrictions, medications, timing, and medical treatment are all of concern and should be noted on the lab requisition.

Position the patient. The patient should either sit in a chair, lie down or sit up in bed. Hyperextend the patient's arm.

The best locations for fingersticks are the 3rd (middle) and 4th (ring) fingers of the non-dominant hand. Do not use the tip of the finger or the center of the finger. Avoid the side of the finger where there is less soft tissue, where vessels and nerves are located, and where the bone is closer to the surface. The 2nd (index) finger tends to have thicker, callused skin. The fifth finger tends to have less soft tissue overlying the bone. Avoid puncturing a finger that is cold or cyanotic, swollen, scarred, or covered with a rash.

Using a sterile lancet, make a skin puncture just off the center of the finger pad. The puncture should be made perpendicular to the ridges of the fingerprint so that the drop of blood does not run down the ridges.

Wipe away the first drop of blood, which tends to contain excess tissue fluid.

Collect drops of blood into the collection device by gently massaging the finger. Avoid excessive pressure that may squeeze tissue fluid into the drop of blood.

Cap, rotate and invert the collection device to mix the blood collected.

Have the patient hold a small gauze pad over the puncture site for a couple of minutes to stop the bleeding.

Dispose of contaminated materials/supplies in designated containers.

Label all appropriate tubes at the patient bedside.

Deliver specimens promptly to the laboratory.

FINGERSTICK PROCEDURE ILLUSTRATED:

Equipment

Proper location on finger

Puncture with lancet

Drop of blood

Wipe first drop

Collecting the specimen

Specimen container

ADDITIONAL CONSIDERATIONS:

To prevent a hematoma:

Puncture only the uppermost wall of the vein
Remove the tourniquet before removing the needle
Use the major superficial veins
Make sure the needle fully penetrates the upper most wall of the vein. (Partial penetration may allow blood to leak into the soft tissue surrounding the vein by way of the needle bevel)
Apply pressure to the venipuncture site

To prevent hemolysis (which can interfere with many tests):

Mix tubes with anticoagulant additives gently 5-10 times
Avoid drawing blood from a hematoma
Avoid drawing the plunger back too forcefully, if using a needle and syringe, or too small a needle, and avoid frothing of the sample
Make sure the venipuncture site is dry
Avoid a probing, traumatic venipuncture
Avoid prolonged tourniquet application or fist clenching.

Indwelling Lines or Catheters:

Potential source of test error
Most lines are flushed with a solution of heparin to reduce the risk of thrombosis
Discard a sample at least three times the volume of the line before a specimen is obtained for analysis

Hemoconcentration: An increased concentration of larger molecules and formed elements in the blood may be due to several factors:

Prolonged tourniquet application (no more than 1 minute)
Massaging, squeezing, or probing a site
Long-term IV therapy
Sclerosed or occluded veins

Prolonged Tourniquet Application:

Primary effect is hemoconcentration of non-filterable elements (i.e. proteins). The hydrostatic pressure causes some water and filterable elements to leave the extracellular space.
Significant increases can be found in total protein, aspartate aminotransferase (AST), total lipids, cholesterol, iron
Affects packed cell volume and other cellular elements
Hemolysis may occur, with pseudohyperkalemia.

Patient Preparation Factors:

Therapeutic Drug Monitoring: different pharmacologic agents have patterns of administration, body distribution, metabolism, and elimination that affect the drug concentration as measured in the blood. Many drugs will have "peak" and "trough" levels that vary according to dosage levels and intervals. Check for timing instructions for drawing the appropriate samples.
Effects of Exercise: Muscular activity has both transient and longer lasting effects. The creatine kinase (CK), aspartate aminotransferase (AST), lactate dehydrogenase (LDH), and platelet count may increase.
Stress: May cause transient elevation in white blood cells (WBC's) and elevated adrenal hormone values (cortisol and catecholamines). Anxiety that results in hyperventilation may cause acid-base imbalances, and increased lactate.
Diurnal Rhythms: Diurnal rhythms are body fluid and analyte fluctuations during the day. For example, serum cortisol levels are highest in early morning but are decreased in the afternoon. Serum iron levels tend to drop during the day. You must check the timing of these variations for the desired collection point.
Posture: Postural changes (supine to sitting etc.) are known to vary lab results of some analytes. Certain larger molecules are not filterable into the tissue, therefore they are more concentrated in the blood. Enzymes, proteins, lipids, iron, and calcium are significantly increased with changes in position.
Other Factors: Age, gender, and pregnancy have an influence on laboratory testing. Normal reference ranges are often noted according to age.

REASONS FOR CANCELING A LABORATORY TEST

A test that has been ordered may be cancelled due to problems unrelated to drawing the specimen, and these are the most common causes for cancellations:

Duplicate test request
Incorrect test ordered
Test no longer needed

A test may be cancelled due to a technical problem in the specimen collection process:

Hemolysis of the specimen
Clotted specimen
Quantity of specimen not sufficient
Collection of specimen in incorrect tube
Contaminated specimen
Identification of the specimen is suspect
Delay in transport - specimen too old

SAFETY AND INFECTION CONTROL

Because of contacts with sick patients and their specimens, it is important to follow safety and infection control procedures.

PROTECT YOURSELF

Practice universal precautions:
- Wear gloves and a lab coat or gown when handling blood/body fluids.
- Change gloves after each patient or when contaminated.
- Wash hands frequently.
- Dispose of items in appropriate containers.
Dispose of needles immediately upon removal from the patient's vein. Do not bend, break, recap, or resheath needles to avoid accidental needle puncture or splashing of contents.
Clean up any blood spills with a disinfectant such as freshly made 10% bleach.
If you stick yourself with a contaminated needle:
- Remove your gloves and dispose of them properly.
- Squeeze puncture site to promote bleeding.
- Wash the area well with soap and water.
- Record the patient's name and ID number.
- Follow institution's guidelines regarding treatment and follow-up.
- NOTE: The use of prophylactic zidovudine following blood exposure to HIV has shown effectiveness (about 79%) in preventing seroconversion

PROTECT THE PATIENT

Place blood collection equipment away from patients, especially children and psychiatric patients.
Practice hygiene for the patient's protection. When wearing gloves, change them between each patient and wash your hands frequently. Always wear a clean lab coat or gown.

TROUBLESHOOTING GUIDELINES:

IF AN INCOMPLETE COLLECTION OR NO BLOOD IS OBTAINED:

Change the position of the needle. Move it forward (it may not be in the lumen)
or move it backward (it may have penetrated too far).
Adjust the angle (the bevel may be against the vein wall).
Loosen the tourniquet. It may be obstructing blood flow.
Try another tube. Use a smaller tube with less vacuum. There may be no vacuum in the tube being used.
Re-anchor the vein. Veins sometimes roll away from the point of the needle and puncture site.
Have the patient make a fist and flex the arm, which helps engorge muscles to fill veins.
Pre-warm the region of the vein to reduce vasoconstriction and increase blood flow.
Have the patient drink fluids if dehydrated.

IF BLOOD STOPS FLOWING INTO THE TUBE:

The vein may have collapsed; resecure the tourniquet to increase venous filling. If this is not successful, remove the needle, take care of the puncture site, and redraw.
The needle may have pulled out of the vein when switching tubes. Hold equipment firmly and place fingers against patient's arm, using the flange for leverage when withdrawing and inserting tubes.

PROBLEMS OTHER THAN AN INCOMPLETE COLLECTION:

A hematoma forms under the skin adjacent to the puncture site - release the tourniquet immediately and withdraw the needle. Apply firm pressure.

Hematoma formation is a problem in older patients.
The blood is bright red (arterial) rather than venous. Apply firm pressure for more than 5 minutes.

BLOOD COLLECTION ON BABIES:

The recommended location for blood collection on a newborn baby or infant is the heel. The diagram below indicates in green the proper area to use for heel punctures for blood collection:
Prewarming the infant's heel (42 C for 3 to 5 minutes) is important to obtain capillary blood gas samples and warming also greatly increases the flow of blood for collection of other specimens. However, do not use too high a temperature warmer, because baby's skin is thin and susceptible to thermal injury.
Clean the site to be punctured with an alcohol sponge. Dry the cleaned area with a dry cotton sponge. Hold the baby's foot firmly to avoid sudden movement.
Using a sterile blood lancet, puncture the side of the heel in the appropriate regions shown above in green. Do not use the central portion of the heel because you might injure the underlying bone, which is close to the skin surface. Do not use a previous puncture site. Make the cut across the heelprint lines so that a drop of blood can well up and not run down along the lines.
Wipe away the first drop of blood with a piece of clean, dry cotton. Since newborns do not often bleed immediately, use gentle pressure to produce a rounded drop of blood. Do not use excessive pressure or heavy massaging because the blood may become diluted with tissue fluid.
Fill the capillary tube(s) or micro collection device(s) as needed.
When finished, elevate the heel, place a piece of clean, dry cotton on the puncture site, and hold it in place until the bleeding has stopped.
Be sure to dispose of the lancet in the appropriate sharps container. Dispose of contaminated materials in appropriate waste receptacles. Remove your gloves and wash your hands.

HEELSTICK PROCEDURE ILLUSTRATED:

Heelstick on baby

COLLECTION TUBES FOR PHLEBOTOMY

Red Top
ADDITIVE	None
MODE OF ACTION	Blood clots, and the serum is separated by centrifugation
USES	Chemistries, Immunology and Serology, Blood Bank (Crossmatch)

Gold Top
ADDITIVE	None
MODE OF ACTION	Serum separator tube (SST) contains a gel at the bottom to separate blood from serum on centrifugation
USES	Chemistries, Immunology and Serology

Light Green Top
ADDITIVE	Plasma Separating Tube (PST) with Lithium heparin
MODE OF ACTION	Anticoagulates with lithium heparin; Plasma is separated with PST gel at the bottom of the tube
USES	Chemistries

Purple Top
ADDITIVE	EDTA
MODE OF ACTION	Forms calcium salts to remove calcium
USES	Hematology (CBC) and Blood Bank (Crossmatch); requires full draw - invert 8 times to prevent clotting and platelet clumping

Light Blue Top
ADDITIVE	Sodium citrate
MODE OF ACTION	Forms calcium salts to remove calcium
USES	Coagulation tests (protime and prothrombin time), full draw required

Green Top
ADDITIVE	Sodium heparin or lithium heparin
MODE OF ACTION	Inactivates thrombin and thromboplastin
USES	For lithium level, use sodium heparin For ammonia level, use sodium or lithium heparin

Dark Blue Top
ADDITIVE	EDTA-
MODE OF ACTION	Tube is designed to contain no contaminating metals
USES	Trace element testing (zinc, copper, lead, mercury) and toxicology

Light Gray Top
ADDITIVE	Sodium fluoride and potassium oxalate
MODE OF ACTION	Antiglycolytic agent preserves glucose up to 5 days
USES	Glucoses, requires full draw (may cause hemolysis if short draw)

Yellow Top
ADDITIVE	ACD (acid-citrate-dextrose)
MODE OF ACTION	Complement inactivation
USES	HLA tissue typing, paternity testing, DNA studies

Yellow - Black Top
ADDITIVE	Broth mixture
MODE OF ACTION	Preserves viability of microorganisms
USES	Microbiology - aerobes, anaerobes, fungi

Black Top
ADDITIVE	Sodium citrate (buffered)
MODE OF ACTION	Forms calcium salts to remove calcium
USES	Westergren Sedimentation Rate; requires full draw

Orange Top
ADDITIVE	Thrombin
MODE OF ACTION	Quickly clots blood
USES	STAT serum chemistries

Light Brown Top
ADDITIVE	Sodium heparin
MODE OF ACTION	Inactivates thrombin and thromboplastin; contains virtually no lead
USES	Serum lead determination

Pink Top
ADDITIVE	Potassium EDTA
MODE OF ACTION	Forms calcium salts
USES	Immunohematology

White Top
ADDITIVE	Potassium EDTA
MODE OF ACTION	Forms calcium salts
USES	Molecular/PCR and bDNA testing